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06期暖阳健康课堂:医保异地结算报销,你了解吗?
 

【时间】2018-09-28 (20:00-21:30)

【主题】医保异地结算报销,你了解吗?

【参与人次】351人次

【主讲嘉宾】王东子

王东子,毕业于黑龙江大学中西医结合临床医学专业,北京师范大学公共管理硕士在读,曾在北京市西城区医保中心、医院协会医保专委会工作。现就职于北京儿童医院医保办。在医保领域有6年的患者服务经验,非常了解患者在运用医保资源上的实际困扰。

【文字整理】何欣恒 檀小韦

 

 

首先,家长一定要弄清孩子的医保保障类型

 

 

01
 

基本医疗保险

 
 

基本医疗保险,包括了城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险。孩子一般都是上的城镇居民医疗保险,主要的参加人员是城市地区人员,医疗保险主要是由人社部门主管。

02

 

新型农村合作医疗

 
 

主要是由农村居民参加,由卫生部门主管。基本医疗保险和新型农村合作医疗由两个部门主管,所以他们跨省就医的方式也是有所不同的,请大家一定要注意。

03

 

城乡居民医疗保险

 
 

这个保险是根据国家改革的推进,基本医疗保险中间的城镇居民医疗保险和新农合逐步的合并,成为了新的城乡居民医疗保险。主要还是由人社部门主管,改革的进程很快,所以全国的大多数省份已经完成了合并。所以很多的患者也是由新农合的身份变成了医保身份。但是很多患者还依旧称自己参加的是新农合,这样的话就很有可能会误导医院的工作人员去解释新农合相关的政策,最终让家属自己的利益受损。所以我们还是建议一定要弄清楚孩子参加的是哪种保险,这样的话会比较清楚地让医院的工作人员来解释相关的政策。

04

 

大病保险

 
 

一部分的城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗有这样的一个保险,主要是对于一些金额较高的医疗花费有一个二次补充,有一些是通过住院费用的直接报销,有一些是通过第二年的费用直接补助的形式来补偿给患者的。

最后就是民政部门的一些救助和慈善救助。

 

 

那么在城乡居民基本医疗保险有哪些注意事项呢?

 

1.及时缴交医保费。

城乡居民基本医疗保险是国家的一个保障措施,每人每年交200元左右,国家会补助一个很大的金额来进行保障。但是这个保险是每年有缴费的一个事项,一定要及时缴费。 

 

2. 务必携带社会保障卡。

城乡居民基本医疗保险,现在都有一张社会保障卡,背面就是这个图片显示的样子,一个蓝色的写着中华人民共和国社会保障卡,它的正面有孩子的姓名、身份证号或者是医疗保险的一些相关信息和照片。享受医保待遇的方式有两种:

 

1)直接结算。持卡就医的时候直接会把医保基金支付的费用扣减掉,咱们只用负担自己个人支付的部分。

2)手工报销或者是零星报销。就是在不能直接结算的一些特殊但又合理的情况下,我们需要手工报销,手工报销主要用的材料就是发票、明细、诊断证明之类的东西,来保障在特殊情况下我们应该享受到的医保待遇。

 

 异地直接结算的类型大约有三种

 

1.省内的医保异地结算

省内的医保异地结算从很早就开始实行了,也是异地结算的第一步要求。比如说山东省省内,直接通过山东省内的信息平台进行转诊,然后在各大医院进行直接结算。他们省内因为没有普及社保卡,所以他们暂时不需要使用到社保卡。

2.省外的医保

跨省异地结算也是咱们今天的主题。省外的异地医保直接结算,主要就是三句话:

第一先备案!

第二选定点!

第三再就医!

 
 

医保的异地结算,由于各个省市的政策都不一致,但是根据人社部下发的文件中建议的使用备案表是这样的一种格式,就是“xx省区市跨省异地就医登记备案表”。

这样的一张表是制式的、推荐的表格,如果孩子有社保卡以后,在当地的社保部门进行了备案,如果他们给了您这样的一张表,就大概率说明您的备案是成功的,是可以持卡在您想去的医院进行就医,并且进行直接结报的。这张表上的内容非常多,有人员类型、有险种、温馨提示等。

我们来重点看一下“异地就医备案登记表”中的温馨提示,我来给大家解读一下

 

 

第一,跨省异地就医,执行的是就医地目录,参保地起付线封顶线及支付比例,因各地目录差异,直接结算和回参保地报销可能存在差异,这个都属于正常现象。”

我来解释一下这句话是什么意思,比如说您是一个河北的患者,然后来北京就医,那么办理了异地备案手续之后,河北省会给您设置好您的起付线报销比例和封顶线。但是收费是按照北京的执行的目录进行收费,比如说一个血常规20元或者是一个生化五块,这些都是按照北京的目录收上来的费用,在出院的时候上传到国家的一个分拣的平台,然后会给您去进行分拣。这样的话会直接给您报销,但是各个地方的目录有差异,您直接报销和您拿着发票回当地去报销,这个是会存在一定的待遇差别,这些都是属于正常的现象。

第二,办理备案时,直接备案到就医省地市或者省份,参保人员可以根据病情居住地、交通情况,自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。”

这句话意思是,需要在选定的定点医疗机构进行住院就医 ,要住院就医才可以报销的,门诊是不纳入到报销范围之内的。第二点是跨省定点医疗机构,这个跨省定点医疗机构是有名单的,可以在下面我给大家介绍的一个网站中查询到这样的一个名单的情况。

第三,北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医的,备案到就医省份即可。”

这句话是因为北京、天津、上海等这些地区医疗资源是比较紧张的。如果备案到相关的定点医疗机构,很有可能咱们的参保人在那家定点医疗机构住不上院,这个时候可能就要到其他的医院进行住院治疗,这样的话,我们的政策就给了一定的宽限,只要备案到这些地区,就可以在这些地区中选择相应的医院进行治疗。

第四,未按规定办理登记备案手续,或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用,按参保地现有规定办理。”

这句话意思就是,有些地方如果没有办理备案手续的话,是不能够报销的,或者是报销比例要降低的,这样的话就会有一些经济上的损失。有些地方就医地是非跨省定点医疗机构是不能够直接结算的,就需要回到当地进行手工报销,需要咱们提供发票、明细、诊断证明或者是病历,还有一些其他的转诊单转院单之类的材料。

 

 

个人可以上网站注册,然后就能直接查询医保相关信息。

1.可以查询异地定点医疗机构,上面有非常多的医院可以直接选择的。

2.可以查询参保人登记备案,这需要个人注册以后进行查询。备案手续,大家一定要在这个网站上查询好了,才是确保能够在异地进行直接结算的确定标准,大家如果有能力的话,还是需要查一下。

3.可以查询经办机构和费用,这些都是需要咱们进行咨询、报销的时候,可以进行自助查询的内容和模块。

 

新农合怎么办理?

 

新农合仅限于七个省份的新农合患者,应该先咨询当地的农合部门,现在的农合部门应该是叫农合办,一般来说是县级为主。办理方法如下:

1.提供制式转诊单。

需要出具一张国家制式的转诊单,这张转诊单上有唯一的转诊单号,医院可以根据这种转诊单号鉴别具体的人员。

2.提供包含转诊单号的短信。

按照最新的流程,国家新农合平台已经开通了短信,如果没有这张转诊单的话,如有一条含包含转诊单号的短信,提供短信,医院也是可以进行办理新农合的入院登记的,然后在出院的时候进行直接结报的。

3.由个人发起转诊手续。

在特殊的情况下,可以由个人发起一些转诊的手续,但是我建议大家尽量不要采取这样的操作,因为新农合是由原来的卫生部门直接管理的,他们的分级诊疗政策与跨省就医直接结报的政策相对来说有一定的冲突。大概率的情况下,个人发起的转诊手续是很有可能是被不批的,然后这样的话就不能让患者享受到直接结报的待遇了。

 

这个是新农合,《新型农村合作医疗跨省就医联网结报转诊单》,这是一张制式的转诊单,也是当时国家希望采取达到信息流转的一个转诊单。大家可以看到第三行有一个转诊单号,这个地方就是填唯一的转诊单号的地方,大家可以通过转诊单号查询自己的转诊是否成功。

通过微信申请新农合资助 

 

 

如果是新农合患者,可以关注以下“新农合跨省就医联网结报”的微信公众号。这里面有一些政策和资助申请的渠道,可以进行自助申请。这里是一个微信公众号和一个APP,大家有需要的话可以扫码下载。

 

这个是新农合平台的主页,这里有一个补偿政策的模块,大家可以在这个里面查询到自己的报销比例。

值得一提的是,现在新农合的政策中,安徽的新农合政策有一个保底补偿的结算方式,包括两种结算方式。所以安徽的患者可以查询一下自己的政策,就是在保底补偿的政策里面是不限于甲乙丙类三种医保目录的要求,然后会得到一个相对合理的报销补偿。但是其他的省份现在还是受限比较严重,比如说一个大额的自费手术,这个时候报销比例就会相应的减少,这点是需要家长和医生去确定的。

 

异地安置

除了以上异地结算外,还可以关注异地安置。如果当地医保部门有相关的异地安置政策,儿童可以办理的话,尽量申请这样的异地安置政策。这样的话,就不用来回办理备案手续,办理一次以后,一般来说,可以一年的时间内不用再次办理备案手续,在一年内都可以在你想去的医院直接结报的。

 

以上是异地就医直接结算的四种人员 

对我们来说,主要符合异地长期居住人员,还有异地转诊人员这样两种类型。申请长期居住人员主要需要一张表,需要街道、居委会、医院,还有居住地的医保中心或者是社保中心进行盖章,审批以后,然后可以办理异地安置的手续。

特殊病政策

 

特殊病政策相对于咱们的家长是非常重要的。本来医保的政策是管住院比较多,然后管门诊是力有未殆的,但是在特殊病政策的情况下,是通过补贴门诊的一些费用使门诊的起付线报销比例和封顶线大额的提高,这样对于特殊病的患者来说,有一个相对比较好的保障力度。特殊病政策主要针对一些特殊的、需要长期门诊治疗的病种,比如说恶性肿瘤、白血病还有再障之类的政策。北方的省份大多数都有这样的政策,大家可以查询一下。如果有这样的政策,希望大家能够了解,而且去尽快办理,这样能够让孩子能够得到一个更好的医疗保障。

 

异地结算的特别注意事项 

 

 

 
 
 
 

精选问题

 
 

特殊病政策主要是由医保部门主管,在当地的医保部门,比如说医保中心或者医保局进行办理。一般他们会给一张表,需要家长去医院进行盖章,然后医生签字,再拿回到医保中心或者医保局进行办理,这样一个流程。如果选定了异地的医院,你可能跑的距离就要长一些,可能需要去异地的医院盖章或者申请,由异地的医院盖章以后,再寄回到参保地的医保中心或者医保局。

 

 
 

异地备案是有部分的地区是可以跨过医院直接进行备案的,您可以直接去询问你的医保部门,比如说医保局或者医保中心。他们可以给您办理异地备案的话,您就可以持卡去上海或者是北京这样的一些城市进行治疗。

 
 

按照现在的政策来说,这张社会保障卡是全国通用的。只要开通了社保的异地结算,您都需要持卡就医,就是说您需要在住院当天把社保卡交到医院进行入院登记手续,出院的时候才能享受到直接结算的待遇。

 
 

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