北京新阳光慈善基金会于2009年在北京市民政局注册成立,其前身为2002年成立的北京大学阳光志愿者协会,由北京大学学生刘正琛在身患白血病后发起成立,2013年在国内率先由非公募基金会转型为公募基金会。新阳光在成立后本着“用爱自己的心去爱别人”的宗旨,在医疗和教育领域创建了“新阳光病房学校”、“生命的礼物”、“阳光骨髓库”等多个品牌项目。
新阳光基金会根据捐赠人或发起人意愿设立、实行专款专用、在本组织运作框架下有一定独立自主性的专用资金。目前在新阳光设立的专项基金有: 峥爱基金、 助医儿童白血病研究基金、 一元儿童噬血基金、 儿童舒缓治疗专项基金、 香柏树专项基金、 爱在专项基金、 爱里的心先心病专项基金、 V爱血液病公益基金、 源公益专项基金、 焕蓝梦想基金、 京西专项基金、 信美相互少儿救助专项基金等。
新阳光联劝伙伴(竹林计划)是北京新阳光慈善基金支持的医疗、教育等领域的初创或者草根公益组织,新阳光为这些组织提供团队培训、能力建设、联合劝募、宣传倡导、咨询等服务和支持,致力于促进医疗、教育等领域公益事业的发展,更好地服务目标人群。
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【时 间】2017-04-15 20:00-21:00
【参与人次】截至发稿统计 1024 人
【主讲嘉宾】罗斌 清华大学附属北京清华长庚医院普通外科(甲乳疝外科)副主任,主任医师。1988年毕业于北京医科大学医学系,1993年获北京医科大学临床博士学位。1988-2005在北京医科大学第一医院(北大医院)普通外科甲乳专业组工作,2005-2014在宣武医院普通外科甲乳专业组工作,2015年调入清华大学附属北京清华长庚医院,创建普通外科。临床工作中心是乳腺及甲状腺外科。乳癌治疗关注功能保护及生活质量。
【文稿整理】李光启 王丹迪
罗斌大夫
各位晚上好,首先感谢北京新阳光慈善基金会的香七和北京肿瘤医院的邵彬博士给我们提供这样一个平台,可以跟乳腺肿瘤的康复者进行交流,今天我主要给大家介绍一下乳腺癌的筛查,特别是高危乳腺癌的概念、定义以及一些筛查的注意事项。
一、前言
上图是去年发表的最新的关于我国恶性肿瘤的统计报表。大家可以看到,在女性群体中,乳腺癌的发病率是占第一位的,接下来是肺癌、胃癌和结直肠癌。
我国2015年乳腺癌总的新发病例有27万,因乳腺癌去世的有7万。而全世界2015年新发的病例有167万,去世的有52万。像北京和上海这样的大城市的粗发病率已经达到了十万分之七十。像北京和上海这样2000多万人口的特大城市,在具有北京/上海户籍的女性中,每天新发的乳腺癌患者是13-14人,占到所有恶性肿瘤比例的1/4。因此乳腺癌是一种非常常见的恶性肿瘤。
我国乳腺癌的发病特点和欧美还是有所不同的。美国乳腺癌平均发病年龄是55岁-60岁,这是发病的高峰,她们绝经前的发病率很低。我们国家病人的特点是45岁时就达到了发病的高峰,峰值一直保持到70岁。有一半的病人在49-50岁、绝经前发病。第二个特点就是我们国家乳腺癌一期的比例比较低。这也是由于全民对乳腺癌认知水平比较低,筛查工作做得不好。
那么我们谈谈什么叫筛查,特别是恶性肿瘤的筛查,就是用一些特殊的检查手段,在身体出现症状或者体征之前,把肿瘤诊断出来,不同于我们一般的每年单位组织的体格检查。体格检查一般抽两管血、摸一摸、照个肺片,顶多做个B超,是不足以诊断出多数恶性肿瘤的。筛查可以发现早期乳腺癌,只有早期发现乳腺癌,我们才能获得最好的、最高的治愈率。
二、乳腺癌高危因素
那么,我们看一看什么样的人容易得乳腺癌呢,或者反过来说,乳腺癌患者有哪些高危因素呢?首先是年龄,年龄越大,得乳腺癌的几率越高。还有一点就是,我们不能完全知道乳腺癌发病的病因是什么,但是一般都认为跟雌激素的活动比较活跃和遗传背景有关系。如果月经初潮比较早,12岁以前就来了,又走得比较晚,55岁还不绝经,这样的人得乳腺癌的几率,比普通人高一倍。
生育也是一个重要指标,如果第一胎生育的年龄大于35岁,或者终生都没有生育过,那么得乳腺癌的几率也比普通人高一倍。因为如果你不生育,你的月经持续存在二三十年,那么你雌激素的作用就比其他怀孕生孩子,甚至怀孕好几次的人得乳腺癌的几率要高。家族史是特别重要的,尤其是一级亲属(母亲、女儿、姐妹)有乳腺癌或者卵巢癌的。
最近一二十年有研究发现,一部分遗传性乳腺癌是由于某个基因的突变引起的。所以乳腺癌突变基因的携带者,得乳腺癌的风险相当的高。最近大家发现,如果照钼靶检查,乳腺密度高的人(钼靶里边乳腺组织白花花的一片),患乳腺癌的几率也比乳房里以脂肪为主的人群要高。放射线也是乳腺癌的一个诱发因素,如果你得过淋巴瘤,在年轻时做过胸部的放射,那么这也是导致乳腺癌的一个危险因素。
我知道今天在群里听课的人,很多是曾经的乳腺癌患者,那么你一侧得了乳腺癌,另一侧乳房患乳腺癌的几率也比普通人高一倍。还有就是以前乳房上做过手术,即使是良性手术,患乳腺癌几率也要高一点。特别是你做了手术,医生告诉你病理,有小叶或者导管的非典型增生,那么这组人患乳腺癌的几率比普通人群要高5-9倍。
肥胖是乳腺癌的一个危险因素,特别是更年期以后的肥胖。体质指数BMI值小于25是正常的,大于25通常是肥胖。根据国外的统计,大于25的人得乳腺癌的几率比小于25的人要高四倍。还有,由于更年期身体有一些反应,有些女同志就使用了雌激素的替代,有研究表明,这样诱发乳腺癌的几率会稍微高一点点。
还有我在这张幻灯里标了红字的:生活压力大。这是我们国家的几个研究都提出来的一个因素,尤其是有些女同志在患乳腺癌的前一段时间,受过比较大的精神创伤,或者生活工作压力很大。现在也有研究表明:如果经常倒夜班,尤其是我们的护士,她得乳腺癌的几率也比普通人群要大一些。
刚才我们知道了乳腺癌的高危因素有几条,那么能不能根据这些高危因素来测一下每个人得乳腺癌的几率是多少呢?很有意思,国外有几个这样的模型,其中最有名的叫Gail模型,这个模型是被美国FDA认可的。它公布在美国国立癌症研究院网站上(www.cancer.gov/bcrisktool/)。大家如果有兴趣,又会英文,可以登到网站上填一填。请注意:这个模型只适用于35岁以上的人判断风险,太年轻的人是不适用的。
那你看Gail模型包含了八个因素,这八个因素实际上就是乳腺癌的高危因素。比如以前有没有得过乳腺癌;有没有乳腺癌相关基因——BRCA基因的突变,这是一个很重要的权重;还有月经初潮的年龄,如果小于12岁就来月经了,那么风险就高了;如果第一次足月产大于30岁,风险就高了;还有一级亲属是否有乳腺癌的病史,一级亲属有几个人有乳腺癌;做没做过乳腺的手术,虽然是良性的,做了几次,有没有非典型增生……近两年他们这个网站又在不断的改进,以前只适合于白人、欧美人,现在你只要填进去种族,包括亚裔(亚裔里边可以选中国,还有日本、韩国),来判断患乳腺癌的几率。
根据这个模型,如果算出来你在五年的时候得乳腺癌的几率>1.67%,那么你就是高危人群的一员。你得乳腺癌的风险就比较高,需要进行一些降低风险的处理,这是一个比较有意思的模型。不少国家都将自己的病人套用这个模型,看是否符合。中国也有几个单位把自己的乳腺癌病人和正常人群套用到这个模型上,现在我从文献上看到的结论是“比较符合”,不是完全跟欧美人一样。那么伊朗人把自己的乳腺癌患者也套用了模型,伊朗属于亚洲,但是伊朗人跟我们东亚人种是不一样的。他们发现这个模型还是能够比较好地预测伊朗女性患乳腺癌的几率的。所以大家有兴趣的话,可以进这个网站上,填一填。
我们知道了乳腺癌的危险因素有这十个左右,那我们有没有可能减少自身得乳腺癌的机会呢?你看这几条里面,黑字是我们改变不了的——年龄越来越大;月经也不是自己能控制的;家里边谁得了乳腺癌,这也不是我们能控制的;做了手术,也不是我们能控制的。
但是红字标注的,都是我们自己可以改变的危险因素,比如我们在适合的年龄结婚、生育;我们经常活动,锻炼身体,不要在绝经之后胖起来。另外如果在更年期期间症状很重,我们可以跟乳腺癌科医生或者跟妇产科医生讨论一下,来评价一下自己有没有得乳腺癌的高危因素。我们要谨慎利用雌激素替代,用多长时间,要和大夫商量。最重要的就是要找到缓解生活压力的方法,比如房子换不了大的,就住小的吧;孩子不听话,不听话就随他去吧,他长大了,不要老操心这些。
三、乳腺癌的检查方法
乳腺癌最主要的临床表现是什么呢,就是乳房上长了个肿块。这肿块绝大多数都是不疼的,而且是比较硬的。当你在四五十岁的年纪,发现一个比较硬的、不疼的肿块,要特别小心,这很可能是乳腺癌。当然作为医生,我们不希望你是摸到一个大肿块,再来找医生看病,所以我们介绍一下如何筛查能够早期的发现乳腺癌。但是不得不很遗憾地告诉大家,即便在北京这么发达的大城市。仍然有80%的乳腺癌是由病人或者医生摸到一个大肿块才做出诊断的。
首先,筛查的第一个步奏是乳房检查,由医生检查或者教会女同志自己检查。这是取自美国癌症卫生研究院的一幅图画:在月经期结束的十天左右,洗澡的时候,看一看自己的乳房对称不对称,把手举起来看一看两边对称不对称,乳头是不是都朝外下方,有没有变形,有没有凹下去。很重要的一点请看图四,你要用你的手掌的掌面,三四个手指,来把乳房的每一个区域都触诊到。一定是这么平躺着把乳房的每一个区域都摸到。不管方向、从左到右、从内向外,只要把每个区域都摸到。(我们通常见到的不正确的方法就是用大拇指和食指掐着乳房的一个部位,就说:“大夫,我这儿有瘤子了,我摸着东西了。” 这个手法是不对的,我们再检查,多半都没有。)最后呢,把乳晕、乳头挤压一下,看看有没有乳头溢液,另外还要摸一摸腋窝。
除了体格检查,无论是医生或者自己去查,非常重要的一个筛查方法就是乳腺X射片,或者简称叫钼靶,或者我们跟病人说的把乳房夹起来做个夹板照相。请看上面这张图,这是乳房还有乳头,在蓝圈的中间很多不规则的点点,这叫钙化,尤其是像一盘散沙、泥沙状的钙化,通常是早期乳腺癌、导管内癌的表现。做这个检查可以查到你摸不到的肿物。
这是欧美国家推荐的最重要的检查手段。美国人推荐一般风险的女性从45岁开始到70岁,每一两年做一次钼靶检查,因为美国人的乳房通常比亚洲人大,含的脂肪成分比较多,所以他们选用这样一个检查。那么在我们国家呢,东亚地区的人特点是乳房比较小,并且比较致密,所以年轻的时候尤其是三四十岁做钼靶检查,就是白花花一片,不容易看清楚。虽然我们国家还没有做研究说什么时候做钼靶检查比较好,但是几个研究都表明,在绝经之后,一般在55岁以上,我们可以做钼靶检查,可以每年或者每两年做一次。
这是一个钼靶的片子,这个乳房在深色的背景下,有一个白亮白亮的肿物。乳腺癌通常长得比较致密,比较硬,所以在片子上显示一个高密度影,而且不规则,这就是癌的特点。
另外在我们国家来讲,相对重要的一个检查叫乳腺B超,或者叫彩超。看这两张图,上面那张图是乳腺癌,那个黑色的圆形,高度和宽度几乎相等,甚至超过宽度,这是乳腺癌的一个特点。底下那张图呢,中间的黑的是个圆圆的东西,像个鸡蛋似的,这是良性的病——乳腺纤维腺瘤的表现。所以当你看到B超里的乳腺肿物,它像个横着躺着的鸡蛋的时候,它通常是良性的;如果这鸡蛋立起来了、高了,那小心,它可能是恶性的。
这是我国最常用的方法之一,因为在我国,B超非常方便,很便宜,大大小小医院都有,120块钱查一次。它对乳房密度比较高的年轻女性也适合,所以B超在我们国家是非常重要的一项检查。因为我们国家的乳腺癌发病年龄高峰是45~55岁,所以我们可以从40岁或者35岁开始就可以间断地做B超检查。年轻的时候两三年做一次,到了快40岁的时候,可以每年做一次。
乳腺的影像学检查中还有一个重要的检查就是核磁共振检查。核磁检查太贵了,不能作为一个平常方法每次都用。它更适合密度比较高的乳腺,还有对高危人员的筛查,它非常重要。得了乳腺癌做了保乳手术的患者,每一两年,你要做一个核磁检查,来看有没有一些新的肿物长出来。核磁检查不受密度影响,灵敏度非常高,但是正因为灵敏度高,它有一个缺点——假阳性高。什么叫假阳性呢?就是核磁发现那儿有一个结节、有一个病灶,但是去做手术,去做别的检查,切下来发现并没有病,这就是假阳性。
因此我们说,乳腺癌的早期诊断是可能的。我们希望的早期是什么呢,就是在摸到肿块之前,通过影像学把它发现。一般来说,大夫的手能摸到1cm左右的肿块,一般影像能发现小于2cm的肿块,又没有淋巴结转移,它就是属于一期的乳腺癌。96%的这种早期乳腺癌都可以治愈,这是我们最希望看到的。
我们通过筛查来早期发现乳腺癌。欧美国家,40岁以上的女性,每一到两年做一次钼靶检查,那么发现早期癌的比例就增加了,乳腺癌的死亡率在欧美有下降的趋势。我国由于乳腺癌患者的发病年龄比美国人要小十岁,乳腺又比较小、致密,所以钼靶不一定是我们国家最好的检查方法。现在发现B超也可以用在比较年轻的病人身上,对于高危的病人则要用核磁共振来做帮助。
但是很遗憾,我们国家还没有大规模的临床研究,来告诉我们,从几岁开始用什么样的方法是最合适的,但我们一般认为,从35岁开始就可以进行常规的筛查了。35-55岁以B超检查为主,55岁以后B超结合钼靶。那隔多长时间呢,我们推荐普通人每年检查一次。从下图你可以看到北京地区做的乳癌筛查,在一年当中就发现266例乳腺癌,早期癌占了30%,这比我们平常发现的早期癌要多多了。
我们乳癌筛查的三要素:知道有没有高危因素;医生每年的检查;B超35岁之后检查,55岁之后结合X线钼靶照相检查。那筛查也有缺点,不是每一个筛查出的病人我们都能挽救她的生命;有时你筛查出一些问题要去做活检、做穿刺,结果查出来是良性的,那在等待的过程中十分焦虑,这也是筛查的缺陷,目前不能完全克服。
四、乳腺癌高危人群
下面我简单讲一讲,什么是高危人群。美国的定义是这样的:如果这个人在一生中发现乳腺癌的几率高于25%,那么她就就属于高危人群。因为在美国人中,八个女性一生中有一个要得癌。普通人群的发病率是12.4%,可以用公式计算出来,中国人不完全适用这个公式。咱们国家定义就是三条:有明显的乳腺癌遗传倾向的人;或者原先做过手术,有不典型的增生或者原位癌,那么这种就比普通人得乳腺癌的几率高7-8倍;还有你胸部以前接受过放射治疗。
那什么样的乳腺癌具有遗传倾向呢?一般认为,单一基因改变造成的遗传性乳腺癌占所有乳腺癌的5-10%,如果妈妈这边或者爸爸这边,有多个亲属患有乳腺癌,或者患有乳腺癌的患者又有任何年龄的卵巢癌的家族史,或者患乳腺癌是双侧癌,或者患乳腺癌的年龄很早,有这样的特点的有可能有遗传性倾向的乳腺癌。如果有这样倾向,首先应该跟医生一起画一个家系图,看看家里一代、二代、三代,都有谁患癌了。
那么现在最重要的乳腺癌的致病基因,叫BRCA1和BRCA2基因,是上个世纪九十年代发现的,将近一半的遗传性乳腺癌和80%的同时性乳腺癌和卵巢癌患者都有BRCA1基因突变。在美国,BRCA1基因突变的人在50岁时,患乳腺癌的几率是50%。BRCA2和BRCA1基因的突变意义相似,但是与卵巢癌的关系不那么明确。好在绝大多数有乳腺癌家族史的人,并不存在BRCA1与BRCA2基因突变。
什么时候要查BRCA1基因有没有突变呢?如果你得了乳腺癌,患病年龄小于45岁;或者小于50岁,家里有一位近亲有过乳腺癌;或者小于60岁的人,有三阴性乳腺癌;或者你有一位亲属得了卵巢癌,两位以上亲属得了乳腺癌;或者自己有卵巢癌;或者家里有男性乳腺癌。这样的人都应该查BRCA基因有没有突变。
如果你有家族史,家里有好几个人得癌,但是你还没有发病,要不要检测基因呢?也可以,但是它有一定局限性。你要满足这几个条件:第一代和第二代亲属里,要满足前一张幻灯的几个条件;第三代的亲属里,得卵巢癌或者乳腺癌的发病的人大于等于两个人。如果是这样,即便你没有得病,也可以考虑做这个基因检测。现在在美国,没有得乳腺癌的人做基因检测的,已经占了大部分。
那么如果检测了基因,万一基因突变是阳性的,那么怎么办呢?我们推荐从18岁开始,你就要知道有乳腺癌这回事儿,我们叫:“乳腺知晓”,坚持月经后一周的时候自己检查乳腺。到了25岁,就要每年到医院找医生检查,并由医生根据情况——因为你年轻的时候乳腺密度比较高嘛——每年做核磁。年纪再稍微大些,到30多岁的时候,每年做钼靶,或者间断结合核磁进行检查。到了四五十岁,生完孩子了,考虑和医生谈谈,切除乳房,做乳房重建,或者作为高危人群,有没有可能吃药来降低乳腺癌的几率,生育完之后,也要和妇科医生讨论有没有必要做卵巢切除。
那么我刚才给大家介绍了一下乳腺癌的筛查以及高危人群的筛查的一些概念。那么我们清华长庚医院的乳腺癌治疗是一个团队治疗,我们有七八个科室围绕着病人:外科、整形科、化疗科、康复科、影像科、病理科,还有个案管理师,护士,来专门管理乳腺癌病人。我们追求高质量、高水平,给乳腺癌病人最好的治疗。
五、总结
这是今天的最后一张幻灯,听完了微课堂,大家带回去的信息就是:
早期乳腺癌的治愈率是很高的;
普通人的筛查可以每一到两个月自查,每年到医生那儿去检查,我们一般可以从35岁开始;
年轻的时候用B超,年纪大了,55岁以后,用B超结合钼靶;
高危人群是有遗传性乳腺癌特征的这种人,还有做过手术,具有重度不典型增生的病人、或者原位癌的病人、或者30岁以前胸部受过照射;
遗传性乳腺癌可以检测BRCA基因的突变,如果有突变要问医生后边怎么办,它的筛查还包括影像检查,特别重要的是要强调核磁共振检查。
好,谢谢大家!
注:香七微课堂的资讯仅供参考,如有涉及自身的具体问题,请以主治医生的诊断为准。